หน้าแรกchevron_rightแจ้งเรื่องร้องเรียน

แจ้งเรื่องร้องเรียน

โปรดกรอกข้อมูลให้ครบถ้วนเพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการตรวจสอบ ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บเป็นความลับตาม

lightbulb

คำแนะนำก่อนร้องเรียน

กรุณาเตรียมเอกสารหลักฐาน เช่น ใบเสร็จรับเงิน รูปถ่ายผลิตภัณฑ์ หรือเอกสารทางการแพทย์ เพื่อประกอบการพิจารณา

อ่านคู่มือการร้องเรียนarrow_forward

ข้อมูลผู้ร้องเรียน

ชื่อ - นามสกุล *เลขบัตรประชาชน *เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

ประสงค์จะรับผลการตรวจสอบเป็นหนังสือราชการ

กรณีไม่ประสงค์รับหนังสือราชการ ท่านยังคงสามารถติดตามผลการดำเนินการ และดูหนังสือราชการได้ที่เมนู "ติดตามเรื่องร้องเรียน" โดยใช้เลขบัตรประชาชนที่แจ้งเรื่องเข้ามา

ข้อมูลผลิตภัณฑ์/สถานประกอบการ

ชื่อผลิตภัณฑ์ (ถ้ามี)เลขทะเบียน/เลข อย. (ถ้ามี)ชื่อร้าน/สถานประกอบการ (ถ้ามี)สถานที่ตั้ง/แหล่งที่พบ/ช่องทางที่พบ (ระบุตำแหน่งที่ตั้งพอสังเขป หรือ ลิงค์ที่พบ เพื่อให้เจ้าหน้าที่สามารถเข้าตรวจสอบได้) *

รายละเอียดเหตุการณ์

วันที่เกิดเหตุความเสียหายที่เกิดขึ้น (ถ้ามี)

รายละเอียดเรื่องร้องเรียน *

เอกสารหลักฐาน

cloud_upload

คลิกเพื่ออัปโหลด

รองรับไฟล์ JPG, PNG, PDF ขนาดไม่เกิน 5MB (สูงสุด 5 ไฟล์)

check

ข้าพเจ้ายอมรับ และรับรองว่าข้อเท็จจริงที่ได้ยื่นร้องเรียนต่อสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสมุทรปราการเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นจริงทั้งหมด และขอรับผิดชอบต่อข้อเท็จจริงดังกล่าวข้างต้นทุกประการ ทั้งนี้ ข้าพเจ้ารับทราบว่าการนำความเท็จมาร้องเรียนต่อเจ้าหน้าที่ ซึ่งทำให้ผู้อื่นได้รับความเสียหายอาจเป็นความผิดฐานแจ้งความเท็จต่อเจ้าพนักงานตามประมวลกฎหมายอาญา